Puntura pericardica: caratteristiche, modalità di esecuzione e possibili complicanze. Puntura pericardica

La cardiochirurgia è una branca della medicina che consente di regolare il lavoro del cuore attraverso l'intervento chirurgico. Ha molti diversi interventi al cuore nel suo arsenale. Alcuni di essi sono considerati piuttosto traumatici e vengono eseguiti a fini terapeutici secondo indicatori acuti. Ma ci sono anche tipi di operazioni cardiologiche come la puntura pericardica, che non richiedono l'apertura dello sterno e la penetrazione nella cavità cardiaca. Questa mini-operazione piuttosto informativa può essere eseguita sia in ambito medico che in scopi diagnostici. E, nonostante tutta l'apparente semplicità di esecuzione, può persino salvare la vita di una persona.

Indicazioni

La puntura pericardica (pericardiocentesi) è un'operazione la cui essenza è rimuovere l'essudato dal sacco pericardico. Deve essere chiaro che una certa quantità di liquido è costantemente nella cavità pericardica, ma questo è un fenomeno fisiologicamente determinato che non influisce negativamente sul funzionamento del cuore. I problemi sorgono se c'è più fluido del solito.

L'operazione di pompaggio del fluido dal sacco pericardico viene eseguita solo se studi diagnostici preliminari confermano la presenza di un versamento al suo interno. La presenza di una grande quantità di essudato può essere osservata con un processo infiammatorio nel pericardio (pericardite), che a sua volta può essere essudativo o purulento se è attaccata un'infezione batterica. Con un tale tipo di patologia come l'emopericardio, nell'essudato è presente una quantità significativa di cellule del sangue e il liquido pompato è rosso.

Ma anche la pericardite non si verifica da sola. Il versamento nella cavità pericardica può provocare sia patologie cardiache, ad esempio infarto del miocardio, sia malattie non associate al sistema cardiovascolare. Queste malattie includono: insufficienza renale, artrite reumatoide, tubercolosi, collagenosi, uremia. I medici a volte osservano una situazione simile con patologie autoimmuni e oncologiche. Inoltre, la presenza di essudato purulento nel pericardio può essere associata alla presenza di un'infezione batterica nel corpo del paziente.

Alcuni lettori potrebbero avere una giusta domanda, perché pompare fluido dal sacco pericardico, se la sua presenza lì è considerata un fenomeno fisiologicamente determinato? Una piccola quantità di liquido non può interferire con il lavoro del cuore, ma se il suo volume aumenta rapidamente, creando pressione su un organo vitale, diventa più difficile per lui far fronte alle sue funzioni, si sviluppa un tamponamento cardiaco.

Il tamponamento cardiaco è una condizione shock cardiogenico, che si verifica se la pressione nella cavità pericardica diventa superiore alla pressione sanguigna nell'atrio destro, durante la diastole e nel ventricolo. Il cuore è compresso e diventa incapace di fornire un'adeguata espulsione di sangue. Ciò porta a una notevole violazione della circolazione sanguigna.

Se il versamento nel pericardio si forma lentamente, gradualmente una grande quantità di essudato si accumula nel sacco pericardico, che può provocare di nuovo un tamponamento cardiaco. In questo caso, un'eccessiva compressione del cuore con un grande volume di liquido può portare a una diminuzione critica del flusso sanguigno, che richiede un intervento immediato per salvare la vita del paziente.

In tutti i casi sopra descritti, la puntura pericardica viene eseguita per prevenire (elettiva) o trattare (di emergenza) il tamponamento cardiaco. Ma questa procedura ha anche un alto valore diagnostico, quindi può essere prescritta per identificare la natura dell'essudato in caso di sospetta pericardite, che, come già sappiamo, può avere varie forme.

Addestramento

Non importa quanto possa sembrare facile la procedura per pompare il fluido fuori dalla cavità pericardica, può essere eseguita solo dopo un serio studio diagnostico del lavoro del cuore, che include:

• Esame obiettivo da parte di un cardiologo (studiare la storia e i disturbi del paziente, ascoltare i toni e i mormorii del cuore, toccarne i confini, misurare pressione sanguigna e pulsazioni).
• La consegna di un esame del sangue, che consente di identificare il processo infiammatorio nel corpo e determinare gli indicatori della coagulazione del sangue.
• Conduzione di elettrocardiografia. Con un versamento pericardico disturbato, alcuni cambiamenti saranno evidenti sull'elettrocardiogramma: segni tachicardia sinusale, una variazione dell'altezza dell'onda R, che indica uno spostamento del cuore all'interno del sacco pericardico, basso voltaggio dovuto a una diminuzione della corrente elettrica dopo il passaggio del fluido accumulato nel pericardio o nella pleura.
• Inoltre, è possibile misurare la pressione venosa centrale, che è aumentata nella pericardite con un ampio versamento.
• Scopo della radiografia il petto. La pellicola radiografica mostrerà chiaramente una sagoma ingrandita del cuore, che ha forme arrotondate e una vena cava caudale allargata.
• Ecocardiografia. Viene eseguito alla vigilia dell'operazione e aiuta a chiarire la causa del versamento disturbato, ad esempio la presenza di una neoplasia maligna o una rottura della parete atriale sinistra.

Solo dopo che la diagnosi di pericardite è stata confermata o è stato rilevato un accumulo di essudato nella cavità pericardica, un'emergenza o operazione pianificata per prelevare liquido dal sacco pericardico per studiarlo o facilitare il lavoro del cuore. risultati ricerca strumentale consentire al medico di delineare i punti di puntura pericardica proposti e determinare le modalità effettive di esecuzione dell'operazione.

Durante l'esame obiettivo e la comunicazione con il medico, assicurati di parlargli di tutti i farmaci che stai assumendo, in particolare di quelli che possono ridurre la coagulazione del sangue ( acido acetilsalicilico e altri anticoagulanti, alcuni farmaci antinfiammatori). Di solito, durante la settimana prima dell'operazione, i medici vietano l'assunzione di tali medicinali.

Nel diabete, è fondamentale consultare l'assunzione di farmaci ipoglicemizzanti prima di eseguire una puntura pericardica.

Si tratta di droghe, ora parliamo di nutrizione. L'operazione deve essere eseguita a stomaco vuoto, quindi il consumo di cibo e persino acqua dovrà essere limitato in anticipo, di cui il medico avviserà nella fase di preparazione all'intervento chirurgico.

Anche prima dell'inizio dell'operazione, il personale medico deve preparare tutto medicinali necessari utilizzato durante questa procedura:

• antisettici per la lavorazione pelle nella zona della puntura (iodio, clorexidina, alcol),
• antibiotici per la somministrazione nella cavità pericardica dopo la rimozione dell'essudato purulento (con pericardite purulenta),
• anestetici per anestesia per iniezione locale (solitamente lidocaina 1-2% o novocaina 0,5%),
• sedativi per somministrazione endovenosa(fentanil, midazolam, ecc.).

La puntura pericardica viene eseguita in una sala appositamente attrezzata (sala operatoria, sala di manipolazione), che deve essere dotata di tutti i strumenti necessari e materiali:

• Un tavolo appositamente preparato su cui è possibile trovare tutti i medicinali necessari, un bisturi, filo chirurgico, siringhe con aghi per anestesia e pericardiocentesi (siringa da 20 cc con ago lungo 10-15 cm e diametro circa 1,5 mm).
• Materiali di consumo puliti e sterili: asciugamani, tovaglioli, tamponi di garza, guanti, camici.
• Dilatatore, morsetti sterili, tubo dell'essudato (con un grande volume di liquido, se verrà rimosso naturalmente), una sacca di drenaggio con adattatori, un grande catetere, un filo guida realizzato a forma di lettera "J".
• Apparecchiature speciali per il monitoraggio delle condizioni del paziente (elettrocardiomonitor).

Tutto dovrebbe essere preparato in ufficio per la rianimazione urgente, dopotutto l'operazione viene eseguita sul cuore e le complicazioni sono sempre possibili.

Tecnica di puntura pericardica

Al termine della parte preparatoria della procedura, procedere direttamente all'operazione. Il paziente si trova sul tavolo operatorio sdraiato sulla schiena, ad es. parte in alto il suo busto è sollevato rispetto all'aereo di 30-35 gradi. Ciò è necessario affinché il liquido accumulato durante le manipolazioni si trovi nella parte inferiore della cavità del sacco pericardico. Una puntura pericardica può essere eseguita anche in posizione seduta, ma questo è meno conveniente.

Se il paziente è visibilmente nervoso, vengono somministrati sedativi, il più delle volte attraverso un catetere venoso. Il fatto è che l'operazione viene eseguita sotto anestesia locale e una persona è stata cosciente per tutto questo tempo, il che significa che può vedere cosa gli sta succedendo e reagire in modo inadeguato.

Successivamente, la pelle nell'area della puntura (la parte inferiore del torace e le costole sul lato sinistro) viene disinfettata con un antisettico. Il resto del corpo è coperto di lino pulito. Il sito di inserimento dell'ago (pelle e strato sottocutaneo) viene scheggiato con un anestetico.

L'operazione può essere eseguita in diversi modi. Differiscono nel luogo di inserimento dell'ago e nel suo movimento per raggiungere la parete pericardica. Ad esempio, secondo il metodo Pirogov-Karavaev, l'ago viene inserito nella regione del 4° spazio intercostale sul lato sinistro. I punti di puntura pericardica si trovano a 2 cm lateralmente dallo sterno.

Di Metodo Delorme-Mignon la puntura dovrebbe essere posizionata lungo il bordo sinistro dello sterno tra la 5a e la 6a costola e i punti di puntura pericardica secondo il metodo Shaposhnikov vicino al bordo destro dello sterno tra la 3a e la 4a costola.

I più comuni, a causa del loro basso trauma, sono i metodi di Larrey e Marfan. Quando li si utilizza, il rischio di danni alla pleura, al cuore, ai polmoni o allo stomaco è minimo.

Puntura pericardica secondo Larrey implica una puntura della pelle vicino al processo xifoideo sul lato sinistro nel punto in cui le cartilagini della VII costola sono adiacenti (la parte inferiore del processo xifoideo). Innanzitutto, l'ago di puntura viene inserito perpendicolarmente alla superficie del corpo di 1,5-2 cm, quindi cambia bruscamente direzione e va parallelo al piano in cui giace il paziente. Dopo 2-4 cm, si appoggia al muro del pericardio, la cui puntura viene eseguita con uno sforzo notevole.

Inoltre, c'è una sensazione di movimento dell'ago nel vuoto (la resistenza è praticamente assente). Ciò significa che è penetrato nella cavità pericardica. Tirando verso di te lo stantuffo della siringa, puoi vedere il liquido che vi entra. Per il campionamento diagnostico dell'essudato o il pompaggio di una piccola quantità di liquido, è sufficiente una siringa da 10-20 cc.

La puntura deve essere eseguita molto lentamente. Il movimento dell'ago all'interno del corpo è accompagnato dall'introduzione di un anestetico ogni 1-2 mm. Quando l'ago della siringa ha raggiunto la cavità pericardica, viene iniettata anche una piccola dose di anestetico, dopodiché viene avviata l'aspirazione (pompaggio dell'essudato).

Il movimento dell'ago è controllato sul monitor mediante un elettrodo speciale collegato ad esso. È vero, i medici preferiscono fare affidamento sui loro sentimenti ed esperienze, perché il passaggio di un ago attraverso la parete del pericardio non passa inosservato.

Se si avverte una contrazione ritmica della siringa, l'ago potrebbe essere bloccato nel cuore. In questo caso, è leggermente retratto e la siringa viene premuta più vicino allo sterno. Successivamente, puoi procedere in sicurezza a rimuovere il versamento dal sacco pericardico.

Se viene eseguita una puntura pericardica a scopo medicinale se si sospetta una pericardite purulenta, dopo aver pompato il versamento, la cavità pericardica viene trattata con un antisettico, in una quantità non superiore alla quantità di essudato pompato, quindi vengono somministrati ossigeno e un antibiotico efficace iniettato in esso.

La puntura pericardica nella fase dell'ambulanza può essere eseguita in condizioni in cui è presente una grande quantità di essudato che rappresenta un pericolo per la vita del paziente. Una siringa non è sufficiente. Dopo aver rimosso l'ago dal corpo, al suo interno viene lasciato un conduttore, un dilatatore viene inserito nel foro di iniezione e un catetere con morsetti viene inserito attraverso il conduttore, a cui è fissato il sistema di drenaggio. Attraverso questo disegno, il fluido viene successivamente rimosso dalla cavità pericardica.

Il catetere alla fine dell'operazione viene fissato saldamente al corpo del paziente e lasciato certo tempo durante il quale il paziente sarà ricoverato in una struttura medica sotto la supervisione di un medico. Se il liquido viene pompato con una siringa, alla fine della procedura, dopo aver rimosso l'ago dal corpo, il sito di puntura viene premuto brevemente e sigillato con colla medica.

Puntura pericardica secondo Marfan svolto in modo simile. Solo l'ago per la pericardiocentesi viene inserito obliquamente sotto l'apice del processo xifoideo e si sposta verso lo sterno posteriore. Quando l'ago poggia contro il foglio di pericardio, la siringa viene leggermente rimossa dalla pelle e la parete dell'organo viene perforata.

La durata della procedura per rimuovere il liquido dal sacco pericardico può variare da 20 minuti a 1 ora. L'essudato viene leggermente pompato, dando al cuore l'opportunità di abituarsi ai cambiamenti di pressione all'esterno e all'interno. La profondità di penetrazione dipende in larga misura dalla costituzione del paziente. Per persone magre questa cifra varia da 5-7 cm, in quelli pieni, a seconda dello spessore dello strato di grasso sottocutaneo, può arrivare a 9-12 cm.

Controindicazioni per l'esecuzione

Sebbene la puntura pericardica sia grave e in una certa misura operazione pericolosa, spendilo a qualsiasi età. Il periodo neonatale non fa eccezione, se non ci sono altri modi per ripristinare il flusso sanguigno coronarico in un bambino nel cui liquido pericardio si accumula.

L'operazione non ha limiti di età. Per quanto riguarda le restrizioni sanitarie, anche qui non ci sono controindicazioni assolute. Se possibile, dovresti cercare di evitare tale operazione con scarsa coagulazione del sangue (coagulopatia), dissezione dell'aorta centrale, bassa conta piastrinica. Tuttavia, se esiste il rischio di gravi disturbi circolatori, i medici ricorrono comunque al trattamento della puntura.

Una puntura pericardica non viene eseguita se la malattia non è accompagnata da un ampio versamento o da un rapido riempimento del sacco pericardico con essudato secreto. È impossibile eseguire una puntura anche se dopo la procedura rimane un alto rischio di tamponamento cardiaco.

Ci sono alcune situazioni che richiedono un'attenzione speciale quando si esegue una puntura. Eseguire con molta attenzione la rimozione dell'essudato batterico dalla cavità pericardica con pericardite purulenta, con versamento associato a patologie oncologiche, nel trattamento dell'emopericardio, che si sviluppa a seguito di lesioni o traumi al torace e al cuore. Sono possibili complicazioni durante l'operazione e nei pazienti con trombocitopenia (a causa della bassa concentrazione di piastrine, il sangue non si coagula bene, il che può portare a sanguinamento durante procedure chirurgiche), nonché coloro che, secondo le indicazioni, poco prima dell'operazione assumevano anticoagulanti (farmaci che fluidificano il sangue e ne rallentano la coagulazione).

Conseguenze dopo la procedura

La puntura pericardica è una procedura chirurgica cardiaca che, come qualsiasi altro intervento chirurgico al cuore, presenta determinati rischi. La mancanza di professionalità del chirurgo, l'ignoranza della metodologia dell'intervento chirurgico, la violazione della sterilità degli strumenti utilizzati possono portare all'interruzione del lavoro non solo del cuore, ma anche dei polmoni, della pleura, del fegato e dello stomaco.

Poiché tutte le manipolazioni vengono eseguite utilizzando un ago affilato, che, quando si muove, può danneggiare gli organi vicini, non solo l'attenzione del chirurgo è importante, ma anche la conoscenza dei modi in cui l'ago può entrare liberamente nella cavità pericardica. Tuttavia, l'operazione viene eseguita quasi alla cieca. L'unico modo per controllare la situazione è il monitoraggio con dispositivi ECG e ultrasuoni.

Il medico dovrebbe cercare non solo di seguire rigorosamente la metodologia, ma anche di mostrare un'incredibile precisione. Cercando di passare con forza attraverso la parete del pericardio, puoi esagerare e appoggiare l'ago contro la membrana del cuore, danneggiandola. Questo non può essere permesso. Sentendo la pulsazione del cuore attraverso la contrazione della siringa, dovresti immediatamente riprendere l'ago, lasciandolo leggermente obliquamente nella cavità con l'essudato.

Prima dell'operazione, è obbligatorio un esame approfondito dei confini del cuore e del suo lavoro. La puntura dovrebbe essere eseguita nel punto in cui c'è un grande accumulo di essudato, durante l'aspirazione, anche il resto del liquido intracavitario verrà tirato su di esso.

È importante anche un approccio responsabile alla scelta del metodo di puntura del sacco pericardico. Sebbene il metodo Larrey sia preferibile nella maggior parte dei casi, tuttavia, con alcune deformità del torace, fegato molto ingrossato, pericardite incistata, vale la pena pensare ad altri metodi per eseguire una puntura pericardica che non avranno conseguenze spiacevoli sotto forma di danno agli organi vitali con un ago o una rimozione incompleta dell'essudato.

Se l'operazione viene eseguita secondo tutte le esigenze di un chirurgo esperto, l'unica conseguenza di tale procedura sarà la normalizzazione del cuore a causa di una diminuzione della pressione del liquido pericardico su di esso e la possibilità di ulteriori trattamento efficace patologia esistente.

Complicazioni dopo la procedura

Fondamentalmente tutto possibili complicazioni, che si sviluppano nei giorni successivi all'operazione, hanno la loro insorgenza anche durante la procedura. Ad esempio, un danno al miocardio cardiaco o alle grandi arterie coronarie può portare all'arresto cardiaco, che richiede un intervento urgente da parte dei rianimatori e un trattamento appropriato in futuro.

Molto spesso, la camera ventricolare destra è danneggiata da un ago, che può provocare, se non arresto cardiaco, aritmie ventricolari. L'aritmia cardiaca può verificarsi anche durante il movimento del conduttore, che si rifletterà sul cardiofrequenzimetro. In questo caso, i medici hanno a che fare con un'aritmia atriale che richiede un'immediata stabilizzazione della condizione (ad esempio la somministrazione di farmaci antiaritmici).

Un ago affilato in mani negligenti lungo il percorso può danneggiare la pleura o i polmoni, causando così il pneumotorace. Ora è possibile osservare l'accumulo di liquido nella cavità pleurica, che richiederà misure di drenaggio identiche (pompaggio del liquido) in quest'area.

A volte, quando si pompa il liquido, viene rilevata la sua colorazione rossa. Questo può essere sia essudato nell'emopericardio, sia sangue a causa del danno ai vasi epicardici da parte dell'ago. È molto importante determinare la natura del liquido pompato il prima possibile. In caso di danno vascolare, il sangue nella composizione dell'essudato si coagula ancora rapidamente quando viene posto in un piatto pulito, mentre l'essudato emorragico perde questa capacità anche nella cavità pericardica.

Con un ago si possono perforare anche altri organi vitali: il fegato, lo stomaco e alcuni altri organi della cavità addominale, che è molto complicazione pericolosa, che può portare a emorragie interne o peritonite, richiedendo misure urgenti per salvare la vita del paziente.

Forse non così pericoloso, ma comunque una spiacevole conseguenza dopo la procedura di puntura pericardica è l'infezione della ferita o l'infezione nella cavità del sacco pericardico, che porta allo sviluppo di processi infiammatori nel corpo e talvolta può persino causare avvelenamento del sangue.

Puoi evitare possibili complicazioni se aderisci rigorosamente alla tecnica del trattamento della puntura (o diagnostica), esegui tutti gli studi diagnostici necessari, agisci con sicurezza, ma con attenzione, senza fretta, confusione e movimenti improvvisi e soddisfi i requisiti di assoluta sterilità durante l'operazione.

Cura dopo la procedura

Anche se a prima vista sembra che l'operazione sia stata eseguita con successo, non si può escludere la possibilità di lesioni nascoste, che in seguito si ricorderanno di grossi guai, sia per il paziente che per il medico che ha eseguito l'operazione. Intervento chirurgico. Al fine di escludere tali situazioni, nonché, se necessario, di provvedere tempestivamente cure di emergenza al paziente, dopo la procedura è necessario effettuare esame radiografico.

A istituto medico il paziente può rimanere per diversi giorni o addirittura settimane dopo la procedura. Se si trattava di una procedura diagnostica senza complicazioni, il paziente può lasciare l'ospedale il giorno successivo.

In caso di complicazioni, oltre all'installazione di un catetere che drenerà i liquidi anche dopo l'intervento chirurgico, il paziente verrà dimesso solo dopo che le sue condizioni si saranno stabilizzate e la necessità di drenaggio sarà scomparsa. E anche in questo caso, i medici esperti preferiscono andare sul sicuro effettuando un ulteriore ECG, tomografia computerizzata o risonanza magnetica. L'esecuzione della tomografia è anche indicativa per rilevare neoplasie sulle pareti del pericardio e valutare lo spessore delle sue pareti.

Durante il recupero dopo una puntura pericardica, il paziente è sotto la supervisione del medico curante e del personale medico junior, che misurano regolarmente il polso, la pressione sanguigna, monitorano le caratteristiche respiratorie del paziente al fine di rilevare possibili deviazioni non rilevate dai raggi X in tempo.

E anche dopo che il paziente ha lasciato la clinica, su insistenza del medico curante, dovrà aderire a determinate misure preventive che prevengono le complicanze. Riguarda di rivedere la dieta e la dieta, rinunciare alle cattive abitudini, sviluppare la capacità di rispondere razionalmente a situazioni stressanti.

Se ha una puntura pericardica scopi medicinali, il paziente può rimanere in clinica fino alla fine di tutto procedure mediche che può essere effettuato solo in ambito ospedaliero. L'esecuzione di un mini-intervento chirurgico a scopo diagnostico darà al medico le indicazioni per un ulteriore trattamento del paziente, che può essere effettuato sia in ambito ospedaliero che domiciliare, a seconda della diagnosi e delle condizioni del paziente.

Una puntura pericardica è una procedura in cardiochirurgia che viene eseguita per pompare l'essudato dalla regione pericardica. Il liquido accumulato altera il lavoro del cuore, quindi il pericardio viene liberato dal versamento.

La puntura è necessaria per la pericardite e una serie di altre malattie che hanno provocato la spremitura del muscolo cardiaco con il fluido e interferiscono con il suo lavoro a tutti gli effetti. Quindi, parliamo della tecnica di esecuzione di una puntura pericardica, delle indicazioni per la procedura, di un set per essa e di altre caratteristiche.

A chi è assegnato

La puntura pericardica è indicata se necessario per stabilire la natura dell'aspetto dell'essudato. La procedura viene eseguita sia per adulti che per bambini. È particolarmente richiesto per i pazienti con la minaccia di un arresto circolatorio completo.

Il seguente video contiene informazioni utili con schemi chiari sulla puntura del pericardio:

Perché eseguire la procedura

La puntura viene eseguita solo in presenza di liquido nel pericardio, che deve essere confermato da numerosi studi. La procedura è necessaria per identificare la causa dell'essudato. Spesso, il versamento pericardico può indicare:

• Malattie autoimmuni,
• infezione,
• insufficienza renale,
• artrite reumatoide,
• tubercolosi,
• uremia,
• collagenosi.

Viene anche effettuato per identificare i prerequisiti per l'aspetto.

Spesso la procedura non può essere ripetuta, poiché il rischio di lesioni è molto alto. Inoltre, se qualcosa va storto, viene immediatamente fermato e il paziente viene posto sotto osservazione intensiva.

Tipi di diagnostica

La punteggiatura viene eseguita in diversi modi:

1. Tecnica di Pirogov-Delorme. L'introduzione dell'ago avviene a livello tra la quarta e la quinta costola sul lato sinistro.
2. Tecnica di puntura pericardica secondo Larrey. L'area tra il tessuto cartilagineo e il processo xifoideo è perforata sul lato sinistro. Livello - tra 8-10 costole.
3. Tecnica di puntura pericardica secondo Marfan. Un ago viene inserito nel mezzo del processo xifoideo (di solito sotto di esso).

Gli ultimi due tipi di puntura sono considerati i più atraumatici. I rischi di spostamento prematuro dell'ago, danni ai fogli pleurici sono minimi. E con una puntura accidentale della parete cardiaca, i rischi di complicanze sono piccoli, non portano alla rottura del miocardio.

La procedura si divide in emergenza e programmata. Il primo tipo di intervento è richiesto e il secondo per la pericardite da versamento.

Indicazioni per la tenuta

Utilizzato per 2 scopi principali:

• Trattamento. La puntura aiuta ad eliminare il tamponamento e l'infiammazione.
• Diagnostica. Necessario per stabilire la causa della pericardite.

Controindicazioni per la detenzione

Le controindicazioni all'intervento sono le seguenti:

1. coagulopatia,
2. versamento limitato,
3. bassi livelli di piastrine nel sangue
4. rischio di tamponamento dopo la procedura.

Si effettua con estrema cautela quando:

• pericardite purulenta,
• trombocitopenia,
• versamento metastatico,
• terapia anticoagulante,
• emopericardio post-traumatico.

Va notato che non ci sono controindicazioni gravi che possono interferire con la puntura. A volte i medici devono correre dei rischi per prevenire l'arresto circolatorio.

Il metodo è sicuro?

La puntura pericardica è un intervento molto serio e responsabile, poiché esiste il rischio di danni non solo alla parete del miocardio, ma anche ai polmoni e allo stomaco. C'è il pericolo di un attacco di cuore e, naturalmente, di un'infezione. Pertanto, per la procedura, è sempre necessario selezionare un medico esperto.

Preparazione allo studio

Il paziente passa procedure diagnostiche progettato per determinare con precisione la presenza di essudato nel pericardio.

Il cardiochirurgo delinea necessariamente il futuro punto di puntura per la puntura pericardica e quindi controlla se coincide con la posizione del cuore. Per fare ciò, il torace viene picchiettato e picchiettato, il paziente viene inviato per un esame radiografico.

Com'è la procedura

Dopo diagnosi completa il cardiochirurgo rileva il sito esatto della puntura, in cui si avvertono pulsazioni, attrito e rumore. Successivamente, viene selezionata una tecnica di puntura adeguata.

Il paziente prima della puntura assume una posizione seduta. Un cuscino è posizionato sotto la parte bassa della schiena e la testa si appoggia all'indietro. L'area del torace nell'area della puntura viene trattata con alcol e iodio e 20 minuti prima dell'inizio dell'intervento viene somministrata un'iniezione di promedol. Dopo la fine di questa fase di preparazione, prima della puntura, al paziente viene iniettata novocaina allo 0,5% in una quantità di 20 ml.

L'ago di puntura è selezionato sottile, poiché il medicinale viene iniettato nella regione pericardica. Allo stesso tempo, la profondità della sua penetrazione non supera i 4 cm Durante la puntura, la penetrazione dell'ago è leggermente più profonda - 6 cm e nelle persone obese entra a una profondità di 12 cm.

La puntura viene eseguita nell'area più profonda del pericardio, che aiuta ad eliminare la possibilità che un ago entri in cavità toracica. La procedura viene eseguita secondo il metodo scelto. L'essudato dal sacco cardiaco viene rimosso per gravità o con una siringa, facendo movimenti di aspirazione con esso.

Assicurati di eseguire tutte le azioni lentamente in modo che il cuore abbia il tempo di abituarsi al cambiamento di pressione. Durante la puntura vengono rimossi fino a 400 ml di liquido dalla cavità pericardica. Alla fine della procedura, l'ago viene rimosso, trattando il sito di puntura e quindi sigillandolo con la colla.

L'area in cui verrà eseguita la procedura è anestetizzata, quindi il paziente non sente nulla.

Imparerai come si svolge la procedura di puntura pericardica nel seguente video:

Interpretazione dei risultati di una puntura del pericardio

Per prevenire lesioni cardiache, la puntura viene eseguita sotto il controllo di un cardiofrequenzimetro e di un'ecografia. Un elettrodo sterile è attaccato all'ago, che consente di osservare continuamente il lavoro del muscolo cardiaco. La puntura dura circa 60 minuti.

Successivamente, vengono prescritti numerosi studi diagnostici aggiuntivi per escludere la possibilità di danni a qualsiasi organo. Il medico osserva il paziente per un po' di tempo, misurando la respirazione, la pressione e il polso. Il paziente stesso deve rispettare il riposo a letto.

Costo medio della procedura

Il costo di una puntura dipende dalle caratteristiche individuali e dalla clinica. prezzo medio procedura è al livello di 15000.

Ciò significa inserire un ago nella cavità pericardica per rimuovere il liquido accumulato in eccesso o per raccogliere l'essudato per i test diagnostici. La puntura pericardica viene eseguita secondo le indicazioni per pericardite purulenta, al fine di chiarire la causa dell'aumento della produzione di versamento da parte dei fogli pleurici, con accumulo di sangue, aria nella cavità pericardica in caso di danno alla cavità pleurica o alla parete toracica in caso di lesioni.

Un'indicazione di emergenza per la puntura pericardica è una condizione pericolosa per la vita: il tamponamento cardiaco. Nel caso dello sviluppo del tamponamento - un blocco completo dell'attività cardiaca dovuto alla compressione del cuore da parte del contenuto del sacco pericardico, il medico deve agire molto rapidamente, il che significa che deve essere fluente nella tecnica della puntura pericardica . Nella medicina moderna viene utilizzata attivamente la tecnica della puntura pericardica secondo Marfan.

1 Tecnica di manipolazione

Quando si esegue una puntura secondo Marfan, il medico esegue una puntura in un punto speciale, sotto il processo xifoideo. Deve essere chiaramente compreso che il sito di puntura è realizzato rigorosamente al centro di questo punto di riferimento anatomico, né sul lato sinistro né sul lato destro di esso. La posizione centrale dell'ago di puntura inserito garantisce la sua penetrazione nella cavità pericardica nella regione del ventricolo destro. L'ago di puntura sterile deve essere fatto avanzare lentamente e senza intoppi con un angolo di 30-45. L'ago è diretto prima obliquamente verso l'alto, poi leggermente all'indietro.

Quando si avvicina alla regione del cuore, il medico può sentire la pulsazione trasmessa da esso, così come la sensazione di superare un ostacolo quando perfora direttamente il foglio pericardico esterno. Quando entra nella cavità pericardica, l'aspirazione della siringa attaccata all'ago rimuove il contenuto esistente. Spesso, un catetere viene inserito attraverso l'ago nella cavità pericardica, fissato per un certo tempo (fino a 72 ore) per garantire il drenaggio della cavità e la rimozione dell'essudato.

In una condizione grave del paziente, le infusioni intrapericardiche possono essere eseguite durante la puntura e l'inserimento del catetere farmaci: prednisolone, idrocortisone, antibiotici.

2 Preparazione del paziente

Una manipolazione così complessa e piuttosto pericolosa come una puntura pericardica richiede la preparazione del paziente. Prima della manipolazione, il paziente deve eseguire l'ecocardiografia, la radiografia del torace, l'ECG. Se la situazione è urgente, l'elenco degli esami diagnostici si riduce alla radiografia o ad altri metodi disponibili nell'arsenale del medico. Il paziente viene posto sulla schiena, sollevando il letto nella sezione della testata. Mezz'ora prima della puntura, al paziente viene iniettato 1 ml di promedolo al 2% e 0,1% 0,5 ml di atropina a scopo di anestesia, sedazione.

La pelle del petto è esposta, quella esistente è rasata attaccatura dei capelli, il campo chirurgico viene trattato con un antisettico, l'anestesia locale viene eseguita con lidocaina all'1% per via sottocutanea. Man mano che l'ago si sposta più in profondità, viene costantemente iniettato un anestetico in modo che la procedura sia delicata per il paziente in termini di dolore. Per tutto il tempo dall'inizio della puntura al suo completamento, viene eseguito il monitoraggio dell'ECG; modificando i complessi sull'ECG, si può giudicare la tecnica corretta per eseguire la manipolazione o le sue possibili violazioni.

Ad esempio, la comparsa di un sopraslivellamento del segmento ST sul cardiogramma indica che l'ago è entrato in contatto con il miocardio e il danno al muscolo cardiaco durante la puntura pericardica è una complicanza pericolosa. La procedura può essere eseguita anche sotto guida ecografica. La macchina ad ultrasuoni consente di controllare il corso dell'ago di puntura, nonché di identificare i punti in cui sono presenti i massimi accumuli di liquido pericardico. Controllano anche la posizione del catetere o dell'ago quando si esegue una puntura utilizzando un metodo a raggi X con contrasto.

3 Complicazioni

Il punto di accesso al pericardio di Marfan è relativamente sicuro: questo accesso, con la giusta tecnica, riduce al minimo la possibilità di danni agli organi del mediastino, della pleura e dei grossi vasi. Nonostante i metodi strumentali di monitoraggio delle prestazioni di una puntura Marfan da parte di un tecnico, si verificano complicazioni durante la sua attuazione. Possibili complicazioni durante la puntura pericardica includono:

• danno navi principali, miocardio, organi mediastinici con un punto Marfan determinato in modo errato e una grave violazione della tecnologia, che è un errore medico;
• sviluppo di aritmie;
• infezione durante la puntura.

Sommario per l'argomento "Forature".:
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Puntura pericardica prodotto per rimuovere l'essudato dalla cavità pericardica.

Punto per la puntura della cavità pericardica (punto Larrey) corrisponde all'apice dell'angolo tra l'arco costale sinistro (attacco della cartilagine della VII costola allo sterno) e la base del processo xifoideo a sinistra. La lunghezza totale dell'iniezione dell'ago non supera i 6 cm - 1,5-2 cm sulla pelle con anestetico + 3,5-4 cm per il passaggio dei muscoli, del diaframma e della penetrazione nel pericardio.

Di secondaria importanza è Punto Marfan per la puntura del pericardio - quando l'ago viene iniettato immediatamente sotto il processo xifoideo e si sposta lungo la linea strettamente mediana fino all'estremità della testa. La lunghezza totale dell'iniezione dell'ago è di 5 cm nei pazienti magri e fino a 10 cm nei pazienti obesi. La posizione del paziente è la stessa che durante la puntura al punto Larrey.

Importante in chirurgia d'urgenza Punto di puntura di Pirogov-Delorme quando l'ago viene iniettato rigorosamente perpendicolarmente al torace proprio sul bordo sinistro dello sterno nella regione dello spazio intercostale IV-V. La profondità dell'iniezione dell'ago non supera i 3-4 cm.

Viene chiamata la puntura pericardica a destra dello sterno simmetricamente rispetto al punto di puntura di Pirogov-Delorme Punti Voynich-Syanozhetsky.

Punto Le punture di Kurshman Esso ha significato storico, poiché suggerisce un punto di puntura nello spazio intercostale V-VI a 2,5 cm medialmente dall'ottusità cardiaca assoluta rilevata durante la percussione. I punti di puntura transsternale del pericardio - Dezo, Laeneca, Riolan - hanno un significato storico simile - oggi nessuno proverà a perforare il pericardio attraverso lo sterno.

Analizzeremo in dettaglio il punto preferito della puntura pericardica dai chirurghi - punto Larrey. Dopo anestesia locale con la novocaina, un lungo ago collegato a una siringa viene inserito nel punto di puntura in direzione cranica con un angolo di 45° rispetto alla superficie corporea. forare la pelle, tessuto sottocutaneo, retto addominale con aponeurosi.

Dopo la puntura della parete anteriore le guaine del retto addominale cambiano la direzione della siringa e dell'ago parallelamente al piano dello sterno, dopodiché fanno avanzare l'ago verso l'alto di 2-3 cm La direzione dell'ago è dal basso verso l'alto e leggermente all'indietro. L'ago passa attraverso i fasci muscolari del diaframma sternale, la superficie inferiore del pericardio. La sensazione di pulsazione indica la vicinanza del cuore.

Quando si fa avanzare l'ago, tirare indietro periodicamente lo stantuffo della siringa per fissarlo momento della puntura pericardica, dopo di che l'avanzamento dell'ago deve essere interrotto per evitare danni al cuore. Il fluido dalla cavità pericardica viene aspirato molto lentamente per non disturbare il lavoro del cuore.

Video di addestramento della puntura pericardica al punto di Larrey

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Il pericardio è la sacca che circonda il cuore. A condizione normale, contenente una piccola quantità di liquidi. Tutti sanno che è solo grazie al cuore che il nostro corpo funziona e riceve tutto. oligoelementi essenziali.

Al momento, ce ne sono molti fattori negativi che danneggiano il cuore - sistema vascolare. Processi infiammatori nel pericardio, aumentare la quantità di liquido, che porta a un rallentamento del pompaggio del sangue.

Questa è una procedura complessa e un medico qualificato ti familiarizzerà con come comportarti durante il periodo di puntura. Se hai intenzione di fare una puntura pericardica, in questo articolo scoprirai di cosa si tratta, quando viene eseguita, quali metodi vengono utilizzati, la tecnica di esecuzione e le possibili complicazioni.

Puntura pericardica - generale

Puntura pericardica

Puntura pericardica: viene eseguita una puntura della camicia del cuore in caso di accumulo di una quantità significativa di liquido nella sua cavità, che ostacola fortemente il lavoro del cuore. Come strumenti, puoi usare aghi sottili lunghi 6-10 cm con una punta corta o trequarti come Kurshman, Potsna, ecc. I siti di puntura più convenienti e sicuri:

1. nella parte superiore del processo xifoideo o al suo bordo sinistro - una puntura substeriale;
2. quarto o quinto spazio intercostale a sinistra al limite dell'ottusità cardiaca assoluta;
3. quarto o quinto spazio intercostale a destra 3 - 3,5 cm dal bordo dello sterno.

Immediatamente prima della puntura del pericardio, è necessario assicurarsi infine che ci sia del liquido nella sua cavità e che il cuore non sia adiacente al torace nel punto destinato alla puntura. Il primo viene eseguito mediante percussione, auscultazione ed esame a raggi X, il secondo - mediante un attento esame dell'area cardiaca e un'attenta suscultazione.

Se c'è anche un leggero rumore di attrito o una pulsazione esterna appena percettibile, la possibilità di una puntura in questo punto dovrebbe essere esclusa. Al paziente viene data una posizione semiseduta a letto con un buon poggiatesta.

Come premedicazione, 12-15 minuti prima della puntura, viene effettuata un'iniezione di promedol. La pelle viene trattata con alcol e tintura di iodio. Anestesia locale con soluzione di novocaina allo 0,5%. Tecnica di puntura sottosternale secondo Marfan: il medico, trovandosi alla destra del paziente, fissa la mano sinistra sul terzo inferiore dello sterno, fissando la falange ungueale indice al punto di destinazione. Una siringa con una capacità di 5 - 10 ml viene riempita fino alla metà con una soluzione di novocaina.

Con un ago ad angolo molto acuto rispetto alla superficie anteriore dell'addome, la pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi della parete addominale anteriore vengono arrotolati obliquamente dal basso verso l'alto - la prima direzione. Quindi, inclinando ancora di più l'ago verso parete addominale, dirigerlo direttamente verso l'alto direttamente dietro la superficie posteriore del processo xifoideo - la seconda direzione. In questa direzione, l'ago viene fatto avanzare di 1,5 - 2 cm, raggiungendo il punto in cui i fasci sternali del diaframma sono attaccati alla superficie posteriore del processo xifoideo.

È attraverso la parte anteriore di questo spazio che l'ago passa dal tessuto preperitoneale nel tessuto prepericardico del mediastino anteriore. Quindi l'ago viene diretto leggermente verso l'alto e all'indietro - la terza direzione - ed entra nella cavità pericardica.

Il metodo descritto di puntura pericardica è il più appropriato. Con la sua corretta attuazione, il rischio di ferire il peritoneo, la pleura e il muscolo cardiaco è minimo, poiché nella direzione passata dall'ago tra l'apice del processo xifoideo e il pericardio, il peritoneo si trova posteriormente, il diaframma, sotto il peso del versamento, si avvicina alla punta dell'ago, il bordo delle sacche pleuriche rimane da parte, il cuore si trova sopra lo strato liquido. I punti di puntura intercostali per l'aspirazione di liquidi dalla cavità pericardica sono usati meno frequentemente.

La profondità dell'iniezione dell'ago non deve superare 1,5 - 2 cm A destra, la direzione della puntura è rigorosamente perpendicolare alla superficie della pelle, a sinistra - leggermente dal basso verso l'alto. L'ago deve essere passato con molta attenzione, poiché lo strato di fluido tra gli strati del pericardio nelle aree non drenanti è molto sottile. Se il sangue viene aspirato nella siringa, l'ago è entrato nella cavità del cuore e deve essere rimosso immediatamente.

Il fluido dalla cavità pericardica viene rimosso per gravità o per aspirazione attiva lenta con una siringa. La velocità di aspirazione deve essere lenta per non causare un rapido cambiamento di pressione nella cavità pericardica, che può causare disfunzione cardiaca.

In questo caso, la quantità di fluido rilasciata non dovrebbe essere limitata. Il suo volume massimo può raggiungere i 1500 ml. Complicazioni:

• lesione al muscolo cardiaco con un ago che non rappresenta un pericolo;
• inoltre, ferire un trequarti con uno stiletto è pericoloso, quindi non li usiamo per la puntura pericardica;
• infezione della cavità pleurica, può verificarsi con pericardite purulenta;
• l'aria che entra nella cavità pericardica, passa fuori effetti dannosi;
• morte improvvisa, può essere il risultato di una condizione (terminale) estremamente grave del paziente o di un'aspirazione forzata del fluido.

Un'indicazione assoluta per la pericardiocentesi è il tamponamento, che rappresenta una vera minaccia per la salute e la vita del paziente. Manifestazioni cliniche questo condizione patologica può essere:

• cardiopalmo;
• abbassamento della pressione sanguigna;
• suoni attutiti del cuore;
• gonfiore delle vene del collo.

Per confermare la diagnosi, viene eseguita l'ecocardiografia, che rivela:

• vena cava dilatata;
• la presenza di versamento nel pericardio;
• crollo del ventricolo e dell'atrio a destra.

Anche una piccola quantità di versamento può provocare tamponamento, a condizione che la sua quantità aumenti bruscamente sullo sfondo dell'ipovolemia.

Le cause del versamento nel pericardio possono essere:

• neoplasie maligne;
• collagenosi;
• tubercolosi;
• infarto miocardico;
• infezione virale;
• uremia; condizione dopo un intervento di cardiochirurgia.

La pericardiocentesi non ha controindicazioni assolute, perché con la minaccia del completo arresto circolatorio, questa procedura lo è l'unica possibilità per la salvezza. Ma, con particolare attenzione, questa manipolazione dovrebbe essere eseguita con: trombocitopenia; emopericardio post-traumatico; terapia anticoagulante; pericardio purulento; versamento metastatico.

L'analisi di laboratorio del fluido dal pericardio consente la diagnosi di pericardite virale, batterica, tubercolare, fungina, del colesterolo e tumorale. I suoi risultati dovrebbero essere correlati ai sintomi clinici.

Se si sospetta una neoplasia maligna, è necessario un esame citologico e la determinazione dei marker tumorali:

antigene carcinoembrionario (CEA),

a-fetoproteina (AFP),

antigeni carboidrati CA 125,

SA 72-4,

SA 15-3,

SA 19-9,

CD-30,

CD-29 e altri.

Se si sospetta la tubercolosi, la colorazione batterica acido-resistente, la coltura di micobatteri o la determinazione della crescita radiometrica (p. es., BATEC-460), l'adenosina deaminasi (ADA), l'interferone (IFN)-g, il lisozima pericardico e la polimerasi reazione a catena[classe I, livello di evidenza B]. Il contenuto nel versamento pericardico di IFN-g >200 pg/l ha una sensibilità e specificità del 100% nella diagnosi di pericardite tubercolare.

La diagnosi differenziale di versamento di tubercolosi e tumore è quasi assoluta a bassi livelli di ADA e alti livelli di CEA. Inoltre, livelli molto elevati di ADA sono associati al rischio di sviluppare una malattia compressiva pericardica. Tuttavia, la reazione a catena della polimerasi è sensibile (75 vs 83%) ma più specifica dell'ADA (100 vs 78%) per la pericardite tubercolare.

Se si sospetta un'infezione batterica, almeno tre colture di fluido pericardico per aerobi e anaerobi e colture ematiche [Classe I, Livello di evidenza B]. La reazione a catena della polimerasi per i virus cardiotropici distingue la pericardite virale da quella autoreattiva [classe IIa, livello di evidenza B].

Distinguere gli essudati dai trasudati in base alla densità del fluido pericardico (>1015), al livello di proteine ​​(>3 g/dL; rapporto fluido/siero >0,5), al colesterolo a bassa densità (>200 mg/dL; al rapporto siero/liquido >0,6) e glucosio (per essudati e trasudati 77,9±41,9 e 96,1±50,7 mg/dl, rispettivamente).

Tuttavia, questi metodi non consentono una diagnosi accurata [classe IIb]. Tuttavia, rispetto ai versamenti non infettivi, gli essudati purulenti positivi alla coltura cellulare hanno livelli di glucosio significativamente più bassi (47,3±25,3 vs. 102,5±36,5 mg/dL) e rapporto fluido/siero (0,28±0,14 vs 0,84±0,23 mg/dl) dl).

Il contenuto di leucociti è più alto in malattie infiammatorie, specie batteriche e reumatologiche. Altamente basso contenuto i leucociti sono caratteristici del mixedema. Il contenuto di monociti è più alto nelle neoplasie maligne, mentre nei versamenti batterici e reumatologici la proporzione di neutrofili è più alta. Per le infezioni batteriche e il cancro, il massimo alto livello colesterolo.

La vera natura delle cellule che si trovano nel versamento pericardico è talvolta difficile da discernere. Quando l'infezione è esclusa, la colorazione di Gram del liquido pericardico rispetto al metodo di coltura batterica ha una specificità del 99%, ma una sensibilità di solo il 38%. La combinazione di antigene della membrana epiteliale, CEA e colorazione immunochimica della vimentina può essere utile per diagnosi differenziale cellule mesoteliali e adenocarcinoma.

Gli anticorpi contro il miolemma e il sarcolemma, così come la fissazione del complemento, si notano principalmente nei versamenti virali e autoreattivi. La citolisi di cellule cardiache di ratto isolate dopo l'aggiunta di versamento pericardico con o senza una fonte di complemento fresco si osserva principalmente nei versamenti autoreattivi. Il rilevamento di mediatori dell'infiammazione come l'interleuchina(IL)-6, IL-8 e IFN-g nel liquido pericardico può anche aiutare a diagnosi differenziale versamenti autoreattivi.

Metodi di puntura

Nella moderna cardiochirurgia, i seguenti tipi di questa procedura sono i più comuni:

• Il metodo di puntura pericardica secondo Larrey - prevede una puntura dell'area situata nello spazio tra la parte sinistra del processo xifoideo e il tessuto cartilagineo nella regione di 8-10 paia di costole.
• Metodo Marfan: viene praticata una puntura nel mezzo sotto l'area del processo xifoideo.
• Metodo Pirogov-Delorme: in questo caso, l'ago viene inserito nella regione sinistra del bordo della parte toracica a livello di 4-5 paia di costole.

Questi metodi di esecuzione di tale cardiochirurgia sono attualmente i più comuni in medicina.

La scelta dell'uno o dell'altro metodo dipende dai risultati di un esame diagnostico preliminare:

• esame radiografico;
• controllando per battere nel cuore;
• ascolto nella regione cardiaca.

Dopo aver eseguito queste misure, lo specialista determina il luogo per il piercing con un ago. Vale a dire dove non c'è rumore, attrito o possibile oscillazione.

Una puntura pericardica può essere una procedura elettiva o di emergenza. Ciò può influire sui test preliminari. Prima della pericardiocentesi possono essere eseguiti i seguenti esami:

• Analisi del sangue;
• Radiografia del torace: per fotografare le strutture all'interno del corpo
• Un elettrocardiogramma è un test che registra l'attività del cuore misurando la corrente elettrica attraverso il muscolo cardiaco;
• Un ecocardiogramma è un test che utilizza le onde sonore (ultrasuoni) per studiare le dimensioni, la forma e il movimento del cuore.

Prima della procedura:

1. Informa il tuo medico dei farmaci che stai assumendo. Una settimana prima dell'intervento, potrebbe essere chiesto di interrompere l'assunzione di alcuni farmaci:

• Aspirina o altri farmaci antinfiammatori;
• anticoagulanti come clopidogrel (Plavix) o warfarin

Dovrai limitare l'assunzione di liquidi e cibo prima della procedura. Il medico o l'infermiere daranno istruzioni speciali al riguardo;

Se hai il diabete, dovresti chiedere al tuo medico come assumere i farmaci prima della procedura.

Puntura pericardica - nei bambini

La pericardiocentesi è usata per trattare i pazienti con pericardite essudativa acuta e cronica resistente al trattamento farmacologico, con sospetto versamento purulento. Secondo le indicazioni vitali, la pericardiocentesi viene eseguita con tamponamento cardiaco. Se il versamento non disturba l'emodinamica, è razionale eseguire la pericardiocentesi con una divergenza dei fogli pericardici di oltre 20 mm in diastole.

A scopo diagnostico, viene eseguita la puntura pericardica per chiarire l'eziologia della pericardite e condurre un trattamento etiotropico. La puntura pericardica consente di condurre un'ampia gamma di studi con il contenuto aspirato della camicia del cuore: citologico, batteriologico, immunologico, biochimico, ecc.

Spesso, solo la pericardiocentesi consente di chiarire la natura del versamento nella cavità pericardica, ad es. definire diagnosi accurata(chilopericardio, idropericardio, colesterolo, pericardite batterica, tubercolare, ecc.). In epoca pre-ecografia è stata eseguita la pericardiocentesi per differenziare il versamento pericardico da una cardiomegalia di diversa origine.

Le controindicazioni alla pericardiocentesi sono:

• coagulopatia (piastrine — 1,3?-controllo);
• condizione dopo l'intervento chirurgico bypass con innesto dell'arteria coronaria a causa del rischio di danni ai trapianti;
• emopericardio traumatico acuto;
• rottura di un aneurisma del ventricolo del cuore;
• dissezione dell'aneurisma aortico (rischio di aumentare il grado di dissezione);
• piccola quantità di versamento nella cavità pericardica (
• nessun versamento anteriore o versamento limitato.

Puntura pericardica nei bambini età più giovane si consiglia di eseguire l'anestesia sotto maschera con alotano-protossido di azoto quando l'anestesista è pronto per passare all'anestesia endotracheale con ventilazione meccanica.

Ai fini dell'anestesia durante la puntura pericardica nei bambini più grandi, anestesia locale novocaina o soluzione di lidocaina all'1%. La pericardiocentesi nei bambini viene eseguita in posizione supina e la testata del letto sollevata a 45 º.

In questo caso, le gambe devono essere estese in modo da non interferire con la rotazione della siringa al momento della puntura.Questa posizione garantisce il deflusso del versamento nelle sezioni inferiori posteriori della camicia del cuore, l'area in cui viene eseguita la puntura . Facilita il controllo della puntura sull'introduzione dell'ago mediante metodi di elettrocardiografia, radiografia, ecocardiografia. Per le indicazioni di emergenza è possibile eseguire una puntura alla cieca, concentrandosi sulla localizzazione anatomica del cuore e del pericardio.

Esistono molti modi per inserire l'ago per la puntura. In precedenza, la puntura con gli approcci Riolanus e Delorm veniva eseguita lungo la superficie anteriore del cuore, dove l'essudato si accumulava per ultimo e in quantità minima. Quest'ultimo si riferisce ai punti di foratura secondo Pirogov, Karavaev e Shaposhnikov.

Inoltre, è più probabile che le punture parasternali anteriori causino danni al muscolo cardiaco o vasi coronarici. L'accesso a destra dello sterno secondo Shaposhnikov porta quasi sempre a danni alla pleura destra e, possibilmente, allo strato corticale del polmone destro.

Gli accessi di puntura più comuni, che hanno mantenuto la loro rilevanza nel nostro tempo, sono i cosiddetti accessi inferiori (subxifoidali) secondo Larrey (Larrey) e Marfan (Marfan). La punta di Larrey si trova a sinistra del processo xifoideo, di fronte alla cartilagine della VII costola. Il punto di Marfan si trova sotto il processo xifoideo.

Questi accessi bypassano aree vulnerabili del mediastino anteriore (pleura, polmone, arterie coronarie, pericardiche e mammarie interne), il rischio di perforazione cardiaca è minimo. Inoltre, l'accesso secondo Kurshman (Curschmann) non ha perso il suo significato: 2-3 cm medialmente dal bordo sinistro dell'ottusità assoluta nel quinto o sesto spazio intercostale; l'ago viene fatto passare verso l'alto e verso l'interno, approssimativamente nella direzione della colonna vertebrale.

Con questo accesso, l'ago passa transpleurico, e quindi il versamento pleurico può essere scambiato per pericardico. Durante la pericardiocentesi, il pericardio viene perforato attraverso la punta di Larrey con un ago sulla superficie inferiore posteriore del cuore, nella regione dell'apice; il versamento si accumula presto qui, quindi questo punto è preferibile per la puntura.

A destra si trova il punto Marfan, che determina il luogo predominante di ingresso nella cavità pericardica nella regione del ventricolo destro più vulnerabile. Quando si perfora dagli accessi inferiori, una siringa anestetica viene iniettata nel punto Larrey o Marfan con un angolo di 30-45 gradi, dopo aver perforato l'aponeurosi del muscolo retto dell'addome, l'ago viene diretto lungo la superficie posteriore dello sterno verso l'alto.

Nella puntura cieca, l'angolo inferiore della scapola funge da punto di riferimento per la direzione dell'ago. L'anestetico viene iniettato continuamente mentre l'ago avanza. Il movimento dell'ago deve essere lento, lo stantuffo della siringa viene costantemente sollevato in attesa del liquido pericardico. Quando si porta l'ago nel pericardio, è possibile sentire la pulsazione del cuore trasmessa attraverso la siringa.

E direttamente la puntura della camicia del cuore si sente come il superamento della barriera, dopodiché il liquido pericardico appare nella siringa tirando il pistone. L'aspirazione del versamento deve essere eseguita lentamente per prevenire lo sviluppo della sindrome da brusca decompressione, ma il più attentamente possibile.

Per la migliore evacuazione dell'essudato, nonché per ridurre al minimo il rischio di recidiva, soprattutto con versamenti di grandi dimensioni, è razionale drenare la cavità pericardica dopo la puntura pericardica.

Per fare ciò, un morbido conduttore a forma di J viene fatto passare attraverso l'ago inserito nella cavità pericardica, dopodiché l'ago viene rimosso lentamente. La pelle nella regione del filo guida viene sezionata di circa 5 mm e un catetere viene inserito attraverso il filo guida nella cavità della camicia del cuore, dopodiché il filo guida viene rimosso e il catetere viene fissato alla pelle.

Il catetere può rimanere nella cavità pericardica fino a 72 ore, dopodiché il rischio aumenta complicazioni infettive. Di solito ne vengono usati due vari tipi cateteri: curvi ("coda di maiale") e diritti. Il catetere curvo è curvo e ha una punta morbida.

Un catetere dritto ha più perforazioni sulla sua superficie che aiutano ad aumentare il drenaggio e ridurre la possibilità di ostruzione. L'aspirazione del versamento dal pericardio viene eseguita ogni 6 ore Oltre all'aspirazione del versamento, è possibile introdurre antibiotici, enzimi proteolitici (urochinasi, streptochinasi) nella cavità pericardica attraverso il catetere, che aiutano ad assottigliare l'essudato purulento e prevenire la formazione di aderenze pericardiche, citostatici, con pericardite tumorale, ossigeno per prevenire l'incollaggio di fogli del pericardio, ecc.

Possibili complicanze della pericardiocentesi comprendono rottura e perforazione del miocardio e dell'arteria coronaria, embolia gassosa, pneumotorace, aritmie (solitamente bradicardia vasovagale) e puntura dell'addome o degli organi addominali.

Per facilitare lo svolgimento della pericardiocentesi e ridurre al minimo le possibili complicanze, la puntura viene effettuata sotto il controllo di vari studi: ECG, fluoroscopia con contrasto, ecocardiografia, cateterizzazione cardiaca. Durante il controllo ECG, l'elettrodo a pinza a coccodrillo del registratore ECG è collegato alla parte metallica dell'ago.

I segni di attività elettrica iniziano a registrarsi sul monitor quando l'ago entra in contatto con l'epicardio. Cambiamenti sull'ECG sotto forma di espansione del complesso QRS, cambiamenti nel segmento ST, aritmie ventricolari indicano il contatto dell'ago con il miocardio, che richiede di tirare l'ago nella cavità pericardica; l'assenza di contatto dell'ago con il miocardio è evidenziata dalla scomparsa dei cambiamenti sull'ECG.

Attrezzatura:

1. Antisettico per il trattamento della pelle.
2. Anestetico.
3. Asciugamani sterili, tovaglioli, palline di garza.
4. Ago per iniezione intradermica e sottocutanea di anestetico.
5. Ago lungo (7,5 cm).
6. Siringa da 20 ml.
7. Monitor ECG.
8. Morsetto a coccodrillo sterile.
9. Soluzione antisettica per la sanificazione della cavità pericardica.
10. Antibiotico per iniezione nella cavità pericardica.
11. Guanti sterili.

Per l'anestesia viene utilizzata una soluzione all'1% di lidocaina o una soluzione allo 0,5% di novocaina. Per eseguire una puntura pericardica, è necessario eseguire una radiografia del torace, delineare i confini dell'ombra cardiaca e la posizione del seno costofrenico.

La puntura è meglio eseguita sotto guida ecografica.

1. Indossare guanti sterili, trattare con un antisettico e limitare il luogo della puntura proposta con un asciugamano sterile - l'area del processo xifoideo dello sterno - quando si perfora il pericardio secondo Larrey o Marfan.
2. Anestetizzare il sito della puntura.
3. Per il monitoraggio ECG, collegare il filo dell'elettrocatetere toracico all'ago con una clip a coccodrillo.
4. Secondo Larrey, puntura nell'angolo formato dal processo xifoideo dello sterno e dalla cartilagine della VII costola - o sotto il processo xifoideo lungo la linea mediana - secondo Marfan, con un ago calibro 25 lungo 7-8 cm attaccato a una siringa.
5. Secondo Larrey, dirigere l'ago posteriormente allo sterno, ripidamente verso l'alto parallelamente allo sterno, inviando la soluzione anestetica all'avanzamento dell'ago, creando costantemente un vuoto nella siringa. A una profondità di 3-4 cm si sente il passaggio di un ostacolo: il pericardio.
6. L'aspirazione può produrre sangue o versamento. Lo svuotamento dovrebbe essere il più lento e incompleto possibile a causa del rischio di danno miocardico. L'aumento del segmento ST sull'ECG indica il contatto dell'ago con il miocardio.
7. La comparsa sull'ECG della deformazione del complesso QRS indica il contatto dell'ago con l'epicardio.
8. In presenza di essudato purulento, la cavità pericardica deve essere igienizzata con soluzioni antisettiche (diossidina, ecc.) e il volume di antisettico somministrato non deve superare il volume del versamento evacuato.
9. Prima di completare la puntura, iniettare un antibiotico nella cavità pericardica un'ampia gamma Azioni.
10. Per il drenaggio permanente, è possibile utilizzare un catetere in teflon n. 16 posizionato utilizzando la tecnica Seldinger.

La puntura viene eseguita tramite punture, che vengono eseguite in luoghi rigorosamente definiti. La localizzazione delle punture è scelta in modo tale da non danneggiare i nervi e i vasi sanguigni. Il punto principale in cui viene eseguita la puntura è il punto Larrey.

Per determinarlo è necessario:

• Palpare il punto di attacco dell'arco costale sinistro allo sterno.
• Palpare l'angolo formato dall'arco costale sinistro e dal processo xifoideo dello sterno 3. L'apice di questo angolo è il punto di Larrey.

Il secondo punto in cui viene eseguita la puntura è il punto Marfan. Si trova rigorosamente sotto la fine del processo xifoideo nella linea mediana. Il punto di Marfan si trova sotto il processo xifoideo, il sito della puntura non è stato scelto a caso. A questo caso nessun rischio di danneggiamento grandi navi e nervi.

In questo caso, l'ago entra in quella zona del pericardio che non entra in contatto diretto con il muscolo cardiaco, quindi non c'è pericolo di danno miocardico. In questo caso, puoi inserire liberamente l'ago. Altri punti sono usati molto raramente, se per qualche motivo non è possibile perforare il pericardio nel punto Larrey o Marfan. L'operazione deve essere eseguita sotto guida ecografica.

Per controllare la correttezza della manipolazione eseguita, viene utilizzata una soluzione salina agitata che, una volta introdotta nella cavità pericardica, vi rimane. In rari casi, o in una situazione estrema, la pericardiocentesi viene eseguita alla cieca. Ma nonostante l'esperienza e la conoscenza operatore sanitario, la pericardiocentesi eseguita in questo modo può essere complicata da sepsi, sanguinamento e morte.

Per la puntura secondo il metodo Larrey viene utilizzato un ago lungo con un diametro di 1-1,5 mm. Il paziente è in posizione supina con la testata sollevata. L'anestesia con promedol o fentanil viene eseguita se il paziente è cosciente. L'anestesia principale è locale.

Prima di inserire l'ago, la pelle viene trattata soluzione alcolica iodio, quindi la novocaina viene iniettata nella pelle allo stato di "buccia di limone". Successivamente, viene inserita una siringa per la puntura, introducendo gradualmente una soluzione di novocaina. L'ago viene inserito verticalmente verso il basso di 1-15 cm, quindi ruotato in direzione del cuore, parallelamente allo sterno.

L'ago viene fatto avanzare fino a quando non si avverte una sensazione di spazio vuoto: questo è un indicatore che l'ago è entrato nella cavità pericardica. Per confermare, eseguire un movimento di aspirazione con una siringa. In alta pressione liquido nella cavità pericardica, il versamento entra da solo nella siringa.

Emopericardio - stato pericoloso causato da danni ai tessuti del cuore o vasi sanguigni Il fluido viene rimosso lentamente dalla cavità pericardica con una siringa o per gravità. È necessario assicurarsi che la rimozione del liquido non sia troppo veloce, altrimenti c'è il rischio di insufficienza cardiaca, fino a un arresto. Se la puntura viene eseguita a scopo diagnostico, prendono importo richiesto liquido, dopo di che l'ago viene rimosso.

Dopo aver rimosso l'ago, viene applicata una benda sul sito di puntura e fissata con un cerotto adesivo. Durante la manipolazione, esiste il rischio di danni ai polmoni, allo stomaco e al miocardio. Per evitare complicazioni, è necessario osservare rigorosamente la tecnica della puntura miocardica.

Metodologia per Marfan

La siringa e l'ago per la puntura di Marfan sono gli stessi della procedura di Larrey. La posizione del paziente è semiseduta con un cuscino sotto la parte bassa della schiena e la testa gettata all'indietro. Anestesia - novocaina, l'anestesia con promedol non viene praticamente utilizzata. La puntura viene eseguita nel punto Marfan.

L'ago si sposta verticalmente verso il basso di 4 cm, quindi la siringa viene deviata all'indietro e l'ago continua lentamente a muoversi verso il pericardio, effettuando periodicamente movimenti di aspirazione.

La sensazione di spazio vuoto e la comparsa di liquidi indicano l'ingresso nel pericardio. Quindi vengono eseguite le stesse manipolazioni della puntura di Larrey. Quando si esegue una puntura secondo Marfan, c'è il rischio di ferire lo stomaco, il cuore e i polmoni.

Dopo la manipolazione, il paziente viene osservato in ospedale per 2-3 ore, dopodiché, dopo un esame, può essere abbassato a casa. Affinché il periodo postoperatorio passi facilmente, indolore e senza complicazioni, è necessario prendersi cura adeguatamente del catetere:

• Aspirare il versamento almeno 4 volte al giorno, lavando salino catetere dopo ogni aspirazione.
• La quantità di versamento non deve solo essere misurata, ma anche registrata.
• Il sito di puntura viene trattato ogni giorno oa giorni alterni con un antisettico e applicato fasciatura sterile.
• Con lo sviluppo complicazione purulenta, necessario appena possibile rimuovere il catetere.

La pericardiocentesi è difficile, ma allo stesso tempo procedura necessaria, che facilita non solo la diagnosi, ma anche lo stato di salute del paziente. Quando compaiono i primi sintomi allarmanti, è necessario urgentemente contattare la clinica per assistenza medica qualificata.

Se è prevista una puntura pericardica, è necessario essere consapevoli delle possibili complicazioni, che possono includere:

• Danni ai polmoni o al cuore con un ago da puntura;
• Sanguinamento;
• Infezione;
• Violazione ritmo normale cuori.

I fattori che possono aumentare il rischio di complicanze includono:

• Obesità;
• fumare;
• Consumo eccessivo di alcol;
• Uso di anticoagulanti o disturbi emorragici;

La puntura pericardica è una procedura molto complessa, responsabile e pericolosa, poiché esiste alto rischio danno ai polmoni, al miocardio, allo stomaco del paziente. Inoltre, esiste la possibilità di varie infezioni, infarto e aritmie.

Pertanto, quando esegue questa manipolazione, il cardiochirurgo dovrebbe osservare rigorosamente la sua tecnica, i movimenti acuti e pignoli sono inaccettabili, l'ago dovrebbe muoversi lentamente, senza alcuno sforzo.

Al fine di escludere la possibilità di danni agli organi e ai sistemi del corpo del paziente, dopo la procedura, gli viene nuovamente assegnato un esame radiografico, nonché un monitoraggio regolare da parte di specialisti, che include la misurazione costante del polso, pressione sanguigna e respirazione.

Dopo la puntura, il paziente deve osservare una serie di misure preventive, che includono la presa in considerazione delle norme nutrizione appropriata cessazione del fumo e dell'alcool ed evitamento situazioni stressanti, che aiuterà a prevenire la probabilità di varie complicazioni.

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